國(guó)家(jiā)衛生(shēng)健康委辦公廳關于印發醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)暫行(xíng)規定的(de)通(tōng)知(z hī)

國(guó)衛辦醫(yī)政發〔2022〕16号

各省、自(zì)治區(qū)、直轄市(shì)及新疆生(shēng)産建設兵(bīng)團衛生(shēng)健康委：

為(wèi)加強醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)，規範日(rì)間(jiān)醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)，保障日(rì)間(j€iān)醫(yī)療質量與安全，根據《醫(yī)療質量管理(lǐ)辦法》，結合醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療工(gōng)作(zuò)實際情況，我‍委組織制(zhì)定了(le)《醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)暫行(xíng)規定》。現(xiàn©)印發給你(nǐ)們，請(qǐng)遵照(zhào)執行(xíng)。

國(guó)家(jiā)衛生(shēng)健康委辦公廳

2022年(nián)11月(yuè)20日(rì)

（信息公開(kāi)形式：主動公開(kāi)）

相(xiàng)關鏈接：《醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)暫行(xíng)規定》的(de≠)政策解讀(dú)

醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)暫行(xíng)規定

第一(yī)章(zhāng) 總則

第一(yī)條  為(wèi)加強醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量安全管理(lǐ)，規≥範日(rì)間(jiān)醫(yī)療服務行(xíng)為(wèi)，提升日(rì)間(jiān)醫(yī)療科(kē)β學管理(lǐ)水(shuǐ)平，保障日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量與安全，制(zhì)定本規定♦。

第二條  本規定所稱日(rì)間(jiān)醫(yī)療，是(shì)指醫(yī)療機(jī)構在保障醫(yī)療質量安全前提下(xià)，為( wèi)患者提供24小(xiǎo)時(shí)內(nèi)完成住院全流程診療服務的(de)醫(yī)療服務模式。

第三條  醫(yī)療機(jī)構和(hé)醫(yī)務人(rén)員(yuán)開(kāi)展日(rì)間(jiān)醫(yī)療應當遵守本規定。

第二章(zhāng) 組織與運行(xíng)管理(lǐ)

第四條  日(rì)間(jiān)醫(yī)療作(zuò)為(wèi)醫(yī)療機(jī)構住院服務的(de)組成部分(fēn)，醫(yī)療機(jī)構應當按照(zhào)≤院、科(kē)兩級責任制(zhì)加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療服務質量管理(lǐ)。

第五條  開(kāi)展日(rì)間(jiān)醫(yī)療的(de)二級以上(shàng)的(de)醫(yī)院、婦幼保健院以及專科(k←ē)疾病防治機(jī)構應當在醫(yī)療質量管理(lǐ)委員(yuán)會(huì)下(xià)設日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(πlǐ)的(de)專門(mén)組織，由醫(yī)療管理(lǐ)、質量控制(zhì)、護理(lǐ)、醫(yī)保、醫(yī)院感染、病案、信息→等相(xiàng)關管理(lǐ)人(rén)員(yuán)和(hé)具有(yǒu)高(gāo)級技(jì)術‌(shù)職務任職資格的(de)臨床專業(yè)人(rén)員(yuán)組成。由醫(yī)療管理(lǐ)或質量控制(zhì)部門(m↔én)具體(tǐ)負責日(rì)常管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，主要(yào)職責包括：

（一(yī)）按照(zhào)國(guó)家(jiā)醫(yī)療質量管理(lǐ)的(de)有(yǒu)關要(yào)求，制( zhì)定本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療服務相(xiàng)關工(gōng)作(zuò)制(zhì)度，包括患者評估制(zhì)度、随訪制(z★hì)度、醫(yī)務人(rén)員(yuán)培訓制(zhì)度、消毒隔離(lí)制(zhì)度等。

（二）建立本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療患者、病種、技(jì)術(shù)的(de)遴選機(jī)制(↕zhì)和(hé)醫(yī)務人(rén)員(yuán)的(de)審核授權管理(lǐ)機(jī)制(zhì)，并組織實施。

（三）組織開(kāi)展本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量監測、預警、分(fēn)析、反饋，以£及評估、考核工(gōng)作(zuò)，定期發布本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量相(xiàng)關信息。

（四）制(zhì)定本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量持續改進計(jì)劃、方案并組織實施。

第六條  開(kāi)展日(rì)間(jiān)醫(yī)療的(de)各臨床科(kē)室質量管理(lǐ)小(xiǎo)✔組負責本科(kē)室的(de)日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，主要(yào)職責包括：

（一(yī)）執行(xíng)本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療相(xiàng)關規章(zhāng)制(zhì)度和(hé)本科(kē)室日(rì)間(jiān)醫(yī)∞療質量管理(lǐ)制(zhì)度。

（二）将日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)納入本科(kē)室的(de)醫(yī)療質量管理(lǐ)與控制(zhì)年(nián)度工‍(gōng)作(zuò)方案。

（三）定期對(duì)本科(kē)室日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量進行(xíng)分(fēn)析和(hé)評估，對λ(duì)日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量薄弱環節提出整改措施并組織落實。

（四）定期組織對(duì)本科(kē)室醫(yī)務人(rén)員(yuán)進行(xíng)日(rì)間(jiān)醫(yī)療相(xiàng)關制(zhì)度、機(jī<)制(zhì)、流程及診療常規等內(nèi)容的(de)培訓。

（五）按照(zhào)有(yǒu)關要(yào)求報(bào)送本科(kē)室日(rì)間(jiān♥)醫(yī)療質量管理(lǐ)相(xiàng)關信息。

第七條  開(kāi)展日(rì)間(jiān)醫(yī)療的(de)醫(yī)療機(jī)構應當配備滿足日(rì)間(jΩiān)醫(yī)療所需要(yào)的(de)醫(yī)療資源，包括相(xiàng)對(duì)固定的(<de)日(rì)間(jiān)手術(shù)室、麻醉複蘇室、醫(yī)療床位、設備設施及醫(yī)務人(rén)員(yuán)等，保障日(rì)間(jiān)醫(yī)療高™(gāo)效開(kāi)展。

第八條  醫(yī)療機(jī)構應當明(míng)确日(rì)間(jiān)醫(yī)療患者在住院前、住院期間(jiān)、出院後•等各個(gè)環節的(de)診療內(nèi)容，在住院前完成患者遴選、診療方案制(zhì)定、預約與院前宣教等；住院期間(jiān)完成手術(shù)/治療前再評估、手術(™shù)/治療措施實施、出院前評估與宣教等；出院後及時(shí)對(duì)患者進行(xíng)随訪，并為(wèi)患者提供預₹約複診途徑。

第九條  醫(yī)療機(jī)構應當調動醫(yī)務人(rén)員(yuán)開(kāi)展日(rì)間(jiān)醫(yī)療的(de&)積極性，将科(kē)室和(hé)醫(yī)務人(rén)員(yuán)日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)情☆況作(zuò)為(wèi)醫(yī)師(shī)定期考核、晉升等工(gōng)作(zuò)的(de)依據。

第三章(zhāng) 質量控制(zhì)

第十條  醫(yī)療機(jī)構應當加強本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療病種和(hé)技(jì)術(shù)管理(lǐ)。遵循科(kεē)學、安全、規範的(de)原則，制(zhì)定本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療病種及技(jì)術(shù)目錄并實行(xíng)動态管理(lǐ)。

各臨床科(kē)室的(de)日(rì)間(jiān)醫(yī)療病種及技(jì)術(shù)目錄應當經日(rì)間(jiān)醫(yī)療 質量管理(lǐ)的(de)專門(mén)組織審議(yì)通(tōng)過；屬于本機(jī)構新技(jì±)術(shù)、新項目的(de)日(rì)間(jiān)醫(yī)療技(jì)術(shù)還(hái)應當經過本機(jī)構相(xiàng•)關技(jì)術(shù)管理(lǐ)委員(yuán)會(huì)和(hé)醫(yī)學倫理(lǐ)委員(yuán)會(huì)審核同意；國(guó)家(₹jiā)限制(zhì)類技(jì)術(shù)不(bù)得(de)納入日(rì)間(jiān)醫(yī)療技(jì)術(shù)目錄。

第十一(yī)條  醫(yī)療機(jī)構應當加強本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療科(kē)室和(hé)醫(yī)師(shī)審核授<權管理(lǐ)。根據科(kē)室和(hé)醫(yī)師(shī)的(de)技(jì)術(shù)能(néng)力§和(hé)醫(yī)療質量安全情況，結合科(kē)室申請(qǐng)，對(duì)科(kē)室和(hé)醫(yī)師(shī)開(kāi)展日(rì)間¶(jiān)醫(yī)療的(de)內(nèi)容進行(xíng)審核、授權，将醫(yī)師(shī)授權情況納入醫₹(yī)師(shī)技(jì)術(shù)檔案，并進行(xíng)動态管理(lǐ)。

第十二條  醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療患者管理(lǐ)。綜合評估患者的(de)一¥(yī)般狀況、基礎疾病、醫(yī)療風(fēng)險等情況，明(míng)确患者是(shì)否适宜接受日(rì)間(jiān)醫(yī)療。

第十三條  醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療患者評估管理(lǐ)。在患者治療前∞、治療後、出院前等關鍵節點均進行(xíng)評估，并根據患者病情變化(huà)和(hé)所接受的(de)醫(yī)療服務調整評估內(nèi)容。對(duì)接受有(yǒu)創診療和(hé≥)麻醉診療的(de)患者，應當及時(shí)評估麻醉風(fēng)險、手術(shù)/治療風(fēng)險、麻醉恢複情況、疼痛評分(fēn)等。

第十四條  醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療患者随訪管理(lǐ)，根據不(bù)同病種特點及診療規律，明(míng)确随訪時(shí)δ間(jiān)、頻(pín)次、內(nèi)容和(hé)形式等，安排專門(mén)的(de)醫(yī)務人(rén)員(yuán)進行(xíng)随訪并準确記錄，為(wèi)有(yǒu)需要®(yào)的(de)患者提供出院後連續、安全的(de)延伸性醫(yī)療服務；随訪記錄應當納入患者病案或單獨建冊保存；日(r∑ì)間(jiān)手術(shù)患者應當在出院後24小(xiǎo)時(shí)內(nèi)完成首次随訪。

第十五條  醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)病曆質量管理(lǐ)，保障日(r↔ì)間(jiān)醫(yī)療病曆內(nèi)容客觀、真實、準确、及時(shí)、完整、規範。

日(rì)間(jiān)病曆應當包括住院病案首頁、24小(xiǎo)時(shí)內(nèi)入出院記錄、術(shù)前討(tǎo)論結論、手術(shù)/治療記錄、手術(↕shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、各類知(zhī)情同意書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查檢驗報(bào)告單、體(tǐ)溫單§、護理(lǐ)記錄單以及入院前完成的(de)與本次診療相(xiàng)關的(de)醫(yī)療文(wén)書(shū)資料等。

24小(xiǎo)時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)容中應當包括患者主訴、入院情況、入院前檢查檢驗結果、治療前評估、診療×經過、治療後評估、出院前評估、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。凡在手術(shù)/治療前已完成的(de)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)應當在手術(shù)/治療前¥完成相(xiàng)關文(wén)書(shū)書(shū)寫或填寫。

第十六條  醫(yī)療機(jī)構及醫(yī)務人(rén)員(yuán)應當遵循患者知(zhī)情同意原則，尊重患者的(÷de)自(zì)主選擇權和(hé)隐私權，保護患者隐私。

第十七條  醫(yī)療機(jī)構應當嚴格按照(zhào)衛生(shēng)健康行(xíng)政部門(mén)和(hé)質控組織有(yǒu)關要(yào)求，積極開(kāi)≈展日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量監測評估工(gōng)作(zuò)，促進日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量持續改進。

（一(yī)）醫(yī)療機(jī)構應當對(duì)日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)相(xiàng)關制(z₽hì)度、機(jī)制(zhì)落實情況進行(xíng)監督檢查。

（二）醫(yī)療機(jī)構應當根據衛生(shēng)健康行(xíng)政部門(mén)或者質控組織發布的(de)日(rì↔)間(jiān)醫(yī)療質控指标建立、完善本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)相★(xiàng)關指标體(tǐ)系。

（三）醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療的(de)數(shù)據收集、分(fēn)析和(hé)反饋；運用(yònπg)醫(yī)療質量管理(lǐ)工(gōng)具和(hé)信息化(huà)手段開(kāi)展日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)，∑對(duì)日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量安全風(fēng)險因素進行(xíng)分(fēn)析和(hé)預警，對(d÷uì)存在問(wèn)題采取有(yǒu)效幹預措施并評估幹預效果。

（四）醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量（安全）不(bù)良事(shì)件✔(jiàn)管理(lǐ)，建立收集、分(fēn)析日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量（安全）不(bù)良事(shì)件(jiàn×)發生(shēng)情況的(de)機(jī)制(zhì)，明(míng)确日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量（安全）不(bù)良事(shì)件(jiàn)範圍、等↔級劃分(fēn)、事(shì)件(jiàn)分(fēn)類、報(bào)告原則、上(shàng)報(bào)β方式及流程、處理(lǐ)流程等，根據事(shì)件(jiàn)類型、發生(shēng)地(dì)點、發生(shēng)時(shí)間(jiān)α等開(kāi)展針對(duì)性改進工(gōng)作(zuò)，在提高(gāo)醫(yī)療質量（安全）不(bù)良事(shì)件(jiàn)報(bào)告率的(de)同時(shí≤)，降低(dī)醫(yī)療質量（安全）不(bù)良事(shì)件(jiàn)發生(shēng)率。

第十八條  醫(yī)療機(jī)構應當建立日(rì)間(jiān)醫(yī)療應急預案，完善日(rì)間(jiān)醫(yī)療會(huì)診、轉診機(jī )制(zhì)，明(míng)确日(rì)間(jiān)醫(yī)療搶救資源配置與緊急調配的(de)機(jī)制(zhì)，确保各日(rì)間(jiān)醫(yī™)療單元搶救設備和(hé)藥品随時(shí)可(kě)用(yòng)，加強應急演練，保障日(rì)間(jiān)醫(yī)療應急預案可(kě)順利執行(xíng←)。

第十九條  醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療信息安全管理(lǐ)，加♠強日(rì)間(jiān)醫(yī)療相(xiàng)關信息系統安全防護，做(zuò)好(hǎo)醫(yī)療數(shù)據安全存儲和(hé™)容災備份，嚴格執行(xíng)信息安全和(hé)健康醫(yī)療數(shù)據保密規定，保障信息安全。

第二十條  醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療信息公開(kāi)管理(lǐ)。日(rì)間(jiān)醫(yī)療病種及技(jì)術(shù)目✔錄、醫(yī)師(shī)信息等應當納入本機(jī)構院務公開(kāi)範圍，定期主動向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監督。

第二十一(yī)條  醫(yī)療機(jī)構應當加強日(rì)間(jiān)醫(yī)療培訓管理(lǐ)，定期開(kāi)展日(rì)間(jiān)醫(yī)療工(gōng)作(zΩuò)的(de)制(zhì)度、流程及技(jì)能(néng)培訓；根據本機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療實際工(gōng)作(zuò)情況，及時(shí)修訂和(hé)×完善相(xiàng)關人(rén)員(yuán)培訓計(jì)劃及培訓內(nèi)容。

第四章(zhāng) 監督管理(lǐ)

第二十二條  各級衛生(shēng)健康行(xíng)政部門(mén)負責本行(xíng)政區(qū)域內(n←èi)醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)情況的(de)監督管理(lǐ)。醫(yī)療機(jī)構應當積極配合，不(bù)得(de)拒絕€、阻礙監督檢查或者隐瞞有(yǒu)關情況。

第二十三條  各級衛生(shēng)健康行(xíng)政部門(mén)應當根據實際情況，組織或者委托專業(yè)機(jī)構，運用(yòng)信息化(huà)手段對(duì)本行(xíng)政區(q ū)域內(nèi)日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量情況進行(xíng)分(fēn)析評估，定期在行(xíng)業(yè)內(nèi)發布評估結果，接受社會(hu←ì)監督。

第二十四條  各級衛生(shēng)健康行(xíng)政部門(mén)應當将日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)情況和(hé)監督檢查結果納入醫(yī)療機(jī)構評審↓等工(gōng)作(zuò)，并采取适當形式對(duì)提供優質日(rì)間(jiān)醫(yī)療服務的(de)醫(yī)療機(jī)構和(hé)醫♣(yī)務人(rén)員(yuán)予以表揚和(hé)鼓勵，積極推廣先進經驗和(hé)做(zuò)法。

第五章(zhāng) 附則

第二十五條  本規定自(zì)2023年(nián)1月(yuè)1日(rì)起施行(xíng)。

規範文(wén)件(jiàn) | 醫(yī)療機(jī)構日(rì)間(jiān)醫(yī)療質量管理(lǐ)暫行(xíng)規定